年  月  日

无灾害 灾害 灾害频率 对策指示事项
人员  时间 累计时间 工作场所 姓名 内容 原因 损失额
                 
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   

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