意外事故报告表
确认
年
月
日
意外事故报告书
科
签
报告者
章
于
月
日发生
[ ]
意外事故
特此报告。
发生地点
发生日期
年
月
日上午、下午
时
分
受伤者姓名
科
性别
出生年月日
年
月
日
年龄
岁
受伤者地址
受伤者家属
受伤部位
受伤程度
痊愈日期
预定恢复工作日
医院名称
医院地址
医药费
保险关系
保障
事故状况
事故原因
对
策
警察
局
科
律师
消防
队
