破 损 报 告 单

报废单位：

日期： 　　年 　月 　日 　　　　　　收料日期： 　　年 　月 　日

制造号码： 　　　　　　　字　　　NO.

损 废原 因

原 领用 途

材料类别

品 名

规 格

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