姓名 员工号码 职位 职务部门
□休假（或 事 假） □公 假
请假类别
□病 假 □ 其 他（请说明）
□事 假
自（年、月、日、时） 至（年、月、日、时） 总共请假 天 小时
注意：请病假超过一天需检附医师证明
让证明上列姓名员工会（或将）自 年 月 日至 年 月 日接受医辽，此期间该员确（或将）无法上班工作
病名
主治医师签名 医 院 日 期
此栏由主管部门填写
□准 主管签字
□不 准（请述明理由） 职位 日 期
