公伤报告单
日期
姓
名
性
别
年
龄
所
属
单
位
部
组
班
负
伤
时
间
上下
负伤地点
负
伤
原
因
负
伤
情
形
处
置
方
法
已送
医院医治，需住院
□
已送医，按准予请假
日
□
裁
决
厂长
科长
组长
班长
第一联：原单位存
第二联：送人事部门
第三联：送安全卫生部门
